Abkürzungsverzeichnis:
AAP American Academy für Periodontology
BOP Bleeding on Probing
BZÄK Bundeszahnärztekammer
ca. circa
CAL clinical attachment loss: wieviel hat der Zahn bereits an Halt verloren?
CKD chronic kidney desease; chron.Nierenerkrankung
COPD chronic obstructive pulmonary desease; chron. Lungenerkrankung
CVD Cardio vascular desease; Herz-Kreislauferkrankung
DH Dentalhygienikerin (engl. Dental Hygienist)
Einw. Einwohner
et al. et altera, und andere (meist) Autoren
KZV Kassenzahnärztliche Vereinigung
NHANES III The national Health and Nutrition Examination
Surveys Phase III
PA Parodontitis
PA-Sonde spezielle Sonde um die Taschentiefe bei Parodontitis zu messen
PBI Papillenblutungsindex: bei Berühren des Zahnfleischrandes mit der Sonde gibt es eine Blutung.
PSI Parodontaler Screening-Index
Recall Erhaltungsphase auch „unterstützende Parodontitis Therapie (UPT)“
Retipping Preiswertes Erneuern von Arbeitsenden von Scalern und Curetten
ZMP Zahnmedizinische Prophylaxeassistentin
ZMF Zahnmedizinische Fachhelferin
ZFA Zahnmedizinische Fachassistentin. Früher: „Helferin“
Die Parodontitis
Parodontalerkrankungen sind gewöhnlich schmerzlos. Daher werden sie vom Patienten oft nicht oder zu spät bemerkt.
Folgende Anzeichen können auf eine Erkrankung des Zahnbetts hindeuten:
1. Zahnfleischbluten beim Putzen oder der „berühmte“ Biß in den Apfel!
2. rotes, geschwollenes oder empfindliches Zahnfleisch;
3. Zahnfleisch, das sich von den Zähnen zurückgezogen hat: „länger“ werden der Zähne?
4. Mundgeruch (auch „Halitosis“); merkt man selber oft nicht, Partner scheuen sich, etwas zu sagen: fragen!
5. Sekret- oder Eiterentleerung aus Zahnfleischtaschen; dann ist es aber schon recht schlimm!
6. Lockerung einzelner Zähne;
7. Änderungen beim Aufeinanderpassen der Zähne beim Zusammenbeißen sowie
8. Änderungen im Sitz von Teilprothesen
5, 6, 7 und 8: da sieht es nicht so gut aus, allerhöchste Zeit;
Eine Parodontitis kann nicht ohne regelmäßiges Eingreifen durch einen Zahnarzt oder Dentalhygienikerin dauerhaft in Schach gehalten werden.
Sie kann nach einer Erstbehandlung nur durch die regelmäßige Reinigung gerade der Taschen (!) im Recall oder UPT deutlich verlangsamt werden (Jan Lindhe 1975; Peer Axelsson)
Darauf beruht der untenstehende Merksatz:
1. Merke:Behandlung der Parodontitis
Die Anzahl der an Parodontitis erkrankten Patienten in Deutschland:
2006 wird die Deutsche Mundgesundheitsstudie DMS IV [1] veröffentlicht:
„Die Daten der bevölkerungsrepräsentativen Studie zeigen, dass Parodontalerkrankungen weit verbreitet sind und seit 1997 eher zugenommen haben.“
Unter den Erwachsenen (Alter 35-44 Jahre) leiden 52,7 % unter mittelschweren und 20,5 % unter schweren Formen der Parodontitis.
Bei den Senioren (Alter 65-74 Jahre) sind 48,0 % von einer mittelschweren und 39,8 % von einer schweren Erkrankung betroffen. Damit ist man von den für 2020 gesteckten Zielen noch weit entfernt.“
Zusammengefasst:
In Deutschland sind bei den 35 – 44 jährigen 73 % an einer mittelschweren bis schweren Parodontitis erkrankt!
Bei den 65 – 74 jährigen sind 88 % an einer mittelschweren bis schweren Parodontitis erkrankt!
In einem Editorial „Die deutsche Zahnmedizin ist nicht erstklassig sondern durchschnittlich“[2] nennt Prof. Dr. Peter Eickholz die Zahl von 10-12 Millionen erkrankten Patienten. Ein Zitat aus diesem Artikel:
“ …es bleibt festzuhalten, dass die deutsche Zahnmedizin hinsichtlich der parodontalen Gesundheit der Bundesbürger eine im europäischen Vergleich überdurchschnittlich schlechte Ergebnisqualität liefert.“ (Ende des Zitates)
I. Grundlagen
a) der Zahn
steht in seinem Umfeld, dem Zahnfleisch und dem Knochen.
Das Ganze ist hier bewusst einfach gehalten. Wer es genauer mag, kann sich im Internet oder in Fachliteratur informieren.
2. Ein Zahn mit Belägen vor der Reinigung
Ein Zahn besteht aus Zahnkrone und Zahnwurzel. Durch das Kauen werden Druck-Kräfte, bei Klebrigem/ gut Haftendem wie Kaugummi oder Karamellbonbons auch Zug-Kräfte, auf die Krone ausgeübt. Diese übertragen sich auf die Zahnwurzel. Diese ist mit vielen, vielen dünnen Fäden im Knochen aufgehängt. So werden die Kräfte auf den Knochen als Zugkräfte übertragen.
Backenzähne werden meist deutlich stärker belastet als Frontzähne. Daher haben die Backenzähne mehrere Wurzeln, damit die Kräfte besser (physiologischer) in den Knochen geleitet werden können.
b) Biofilm
Von dem, was wir essen, lagert sich etwas an den Zähnen ab. Das muss weggeputzt werden. Denn diese Essensreste helfen Bakterien, sich zu ernähren und sich zu vermehren. Durch die Möglichkeiten der DNA-Analyse konnte Dewshirst in 2015 bis heute 706 verschiedene Arten von Bakteien im Munde analysieren. Um sich gegen Angriffe z.B. durch heiße Getränke oder Chemikalien zu schützen wird von den Bakterien ein BIOFILM gebildet. In diesem BIOFILM fühlen sich die Bakterien sehr wohl: sie „sprechen“ (Quorum sensing) miteinander und tauschen Informationen (Horizontal Gene Transfer (HGT)) untereinander aus. Durch die gute Ernährung und die gute Temperatur im menschlichen Körper verdoppeln sie sich alle 20 Minuten: in 4 Stunden werden so aus einem Bakterium 2048 neue Bakterien. Der BIOFILM wächst und wächst. Wenn der Bakterien zu viele werden, dann treten sie auch aus dem BIOFILM aus und suchen sich neue Orte zum Ansiedeln.
3. Montana State University; Bozeman
Interessanterweise findet man in der Literatur überwiegend Darstellungen des BIOFILMS auf Flächen. Im menschlichen Körper gibt es aber überwiegend röhrenähnliche Gebilde. Ein Physiker, bei Bonnie Bassler arbeitend, zeigt neue Erkenntnisse über BIOFILM in Röhren.
c) Zitate über Bakterien und BIOFILM
Die wenigsten Zahnärzte machen sich Gedanken darüber (sie lernen es möglicherweise auch nicht mit dem nötigen Nachdruck!), dass das gesamte Geschehen bei der Parodontitis nur auf Bakterien und der Reaktion des Immunsystems beruht. Die Mikrobiologie beschäftigt sich aber genau damit. Das Problem ist, dass es zuwenig Querverbindungen zwischen den einzelnen Disziplinen gibt. Der Mikrobiologe macht sein Ding, der Diabetologe macht sein Ding, der Kardiologe macht sein Ding ebenfalls ohne nach links und rechts zu schauen (übertrieben!).
Wenn aber klar ist, dass etwa 14 chronische Krankheiten des Menschen durch die Bakterien in den Zahnfleischtaschen, also im Munde, mitverursacht werden, dann wäre eine disziplinübergreifende Frage des Kardiologen an den Zahnarzt sehr hilfreich. Aber das läuft meist über den Patienten:“Lassen Sie ihren Zahnarzt mal nachschauen!“ Der Patient kommt zurück: der Zahnarzt hat gesagt, es sei alles in Ordnung. Nach dem BARMER Zahnreport 2017 therapieren 98,2 Prozent der Zahnärzte keine Parodontitis, also ist das bis heute eher eine Sackgasse.
Die deutsche Kardiologie Gesellschaft ändert ihre Leitlinien in Bezug auf Herzklappenersatz. Von dem behandelnden Zahnarzt wird darin eine Parodontitis-diagnose (Barmer Zahnreport 2017: Zahnärzte diagnostizieren nur 25,25 Prozent der Erkrankungen an Parodontitis!) oder Therapie (nur 1,8 Prozent der Erkrankten werden therapiert!) gefordert. Für den einzelnen Zahnarzt hat das wenig bis keine Bedeutung. Er liest das womöglich gar nicht?
Daher gehe ich hier mal auf die Bakterien überhaupt ein. Manches ist ein wenig bildhaft, anderes hoch wissenschaftlich.
1) Slime City
Where Germs Talk to Each Other and Execute Precise Attacks.
For 300 years, scientists thought of bacteria as individual killers, like a bunch of piranhas. Recently, we’ve found that’s almost entirely wrong.[3]
Perhaps you notice it after a visit to the dentist. You pass your tongue across the front of your teeth and they feel slick and squeaky-clean. Four hours later, although you might not yet be able to tell the difference, the beginning of a rough fuzz is growing. These are streptococci, the first bacterial settlers in the film that saliva deposits on your teeth. Another four hours and the bridge germs, the fusobacteria, have climbed on board. They are the ones that make it possible for the really bad actors, like Porphyromonas gingivalis, to grab on and start building colonies.
By the next morning, if you still have not brushed your teeth, a definite fuzzy scum is starting to form. If you could look at that fuzz under a microscope without disturbing its structure, you would see towers or entire communities of bacteria, each building upon others. Some of those microbes are dangerous indeed. P. gingivalis not only grows in the pockets of your gums, helping to loosen your teeth from your jaws, but also causes the release of inflammatory chemicals that get into your circulation, complicating diabetes treatment and possibly increasing the risk of heart disease. Traces of the germ have also been found in arterial plaque.”
2) Bonnie Bassler (an American Microbiologist):
Bassler says that in some instances—such as in dental biofilms, in which some 600 species may be growing at a time—AI-2 is necessary for collective or cooperative behavior. First, though, the bacteria must be right next to each other to receive the signal, especially in a dynamic system like the mouth, where saliva is constantly washing across the teeth. The earliest colonists on freshly cleaned teeth, the streptococci, produce only low levels of AI2; the fusobacteria produce moderate levels. The appallingly destructive germs love a very high level of AI-2, which sends them “into overdrive”.[4]
“They grow like gangbusters,” says Paul Kolenbrander of the National Institute of Dental and Craniofacial Research of the National Institutes of Health.
3) Quorum sensing:
Special molecules also play an important part in bacterial virulence. The immune system would quickly sense the toxin and go after the invader. So it pays for bacteria to wait, stealthily multiplying until the unwitting host is full of them. Then they can release their toxins all at once, overwhelming immunity and sickening or killing the host.[5]
4) Randall Wolcott:
The secret is remembering that bacteria are social, not solitary.[6]
(Ende der Zitate)
]
II. Was macht den BIOFILM in den Zahnfleischtaschen so gefährlich?
Neuere wissenschaftliche Arbeiten zeigen, dass in den Taschen einer Parodontitis sehr vieles geschieht:
a) Im BIOFILM
In den letzten Jahren hat man sich weltweit zu einem „Microbiome der Bakterien“ zusammengefunden. Mit den neuen Methoden hat man deutlich mehr Bakterien gefunden als bis dato bekannt. Vor allem die Anaerobier waren früher schlecht zu analysieren. So befinden sich deutlich mehr Bakterienarten im menschlichen Mund. Unter anderem hat das der Engländer Dewshirst 2015 herausgefunden. Ca. 706 Arten von Bakterien leben mehr oder weniger friedlich im oralen Microbiome. Was die einzelnen Bakterien können oder an Krankheiten verursachen, weiß man nur bruchstückhaft.
Auch sind einige ganz „neu“. Man weiß so gut wie nichts über sie.
b) Das „Quorum sensing“
der Bakterien: ich + wir, ich + die anderen (siehe z.B. auch „Bonnie Bassler“ in „YOU TUBE“:„How bacterias talk“)! Nach dem Erreichen einer gewissen Quantität „wir“, werden Programme in den Bakterien angeworfen: z.B. Lungenzerstörung (Pseudomonas aeruginosa) durch das Exotoxin A (ADP-Ribosyltransferase) sowie die Cytotoxine Exoenzym S und Exoenzym U.
c) HGT (Horizontal Gene transfer):
im BIOFILM: Austausch von Resistenzen gegen z.B. Antibiotika und andere dem Überleben der Bakterien gewidmete Strategien:
Zitat: Conjugation, transduction and transformation are the three main mechanisms of HGT.
The oral biofilm relevant „Streptococcus mutans“ has been shown to release extracellular DNA (eDNA) via membrane vesicles into the developing biofilm and provides therefore an important source for genetic material via this novel mechanism. Ein Bild dazu:
5) http://www.resonancepub.com/microbiology.htm
III. Der absolute Goldstandard
Prof. Dr. Jan Lindhe führte zusammen mit Store Nymann von 1969 bis 1975 Langzeitstudien in Schweden durch. Hierin beschreibt er Ergebnisse, die bis heute gelten: selbst schwere Formen der Parodontitis können auf lange Sicht beherrscht werden durch die
1) sorgfältige Mitarbeit des Patienten und
2) durch das regelmäßige Aufsuchen einer Dentalhygienikerin, die den Zustand des Zahnfleisches regelmäßig kontrolliert und sofort therapeutisch eingreift. Zusätzlich motiviert sie den Patienten.
Eine weitere Longitudinalstudie von Axelson P; Nystrom B; Lindhe J. über 30 Jahre bestätigte das obere Ergebnis in allem.
Das ist bis heute der absolute „Goldstandard“.
Hiernach richtet sich die westliche Welt, wenn sie „ja“ sagt zu den Dentalhygienikerinnen.
Mittels moderner Zahnbürsten (elektrisch, Schall) und Zahnzwischenraumreinigungen (händisch oder elektrisch) kann und muss der Patient sehr viel gegen den oberflächlichen (supragingivalen) BIOFILM tun.
Auch die „professionelle Prophylaxe (PZR)“ kann viel erreichen:
1) der Patient kann zum Besseren korrigiert werden, in seiner Art, die Zähne zu reinigen,
2) die „erreichbaren“ (Bundeszahnärztekammer (BZÄK)) Beläge werden entfernt und Oberflächen poliert.
3) Wenn das Zahnfleisch noch keine größeren Probleme hat, ist eine einstündige Stunde Behandlung sehr wertvoll für den weiteren Erhalt der Zähne.
Nochmal: Die professionelle Mundhygiene wie sie heute von den Zahnärzten angeboten wird, hat einen wichtigen Platz in der Vorbeugung und Verhinderung von Karies und Parodontitis.
Nur haben wir in Deutschland ein sehr uneinheitliches Bild, was die Ausbildung der Personen angeht, die den Patienten die „professionelle Prophylaxe“ angedeihen lassen:
1) Die „normale“ Zahnarztangestellte (ZFA), die sich traut, auch mit einer geringen Fortbildung am Patienten zu arbeiten.
2) Die zahnmedizinische Prophylaxeassistentin (ZMP), die eine von den Zahnärztekammern und anderen angebotene Fortbildung mit Zeugnis besitzt.
3) Die Zahnmedizinische Fachassistentin (ZMF), die nach ein oder zwei Jahren Tätigkeit als Angestellte eine weitere Fortbildungsmöglichkeit der Zahnärztekammern genutzt hat. Diese Fortbildung ist 2014 in Bayern eingestellt worden.
Für die oben beschriebenen Berufen gilt der Hinweis in der Muster-Fortbildungsordnung vom 3. September2003 (!). Er bezieht sich auf die ungenügende Reinigung der tiefen Taschen durch den für alle Ausbildungsstufen gültigen Ausdruck der „Entfernung der erreichbaren Beläge“ (Bundeszahnärztekammer (BZÄK).[9]
Diese für den Patienten problematische Ausbildungsformen 1, 2, und 3, die zur Therapie einer bereits vorhandene Parodontitis ungeeignet sind, werden einer freien Ausbildung der Dentalhygienikerin mit Diplom, Bachelor oder Ähnlichem vorgezogen. Man befürchtet einen „Zahnarzt light“ oder den Verlust der „Hoheit“ über diesen Beruf. [10] Natürlich sind diese Hilfskräfte auch preiswerter. Mehr dazu in dem Abschnitt „die Dentalhygienikerin“.
Von Seiten der Kammern wir dabei gerne auf das Berufsbildungsgesetz hingewiesen. Ein Einfluss der Bundeszahnärztekammer auf die Gestaltung dieses Gesetz darf angenommen werden.
4) Die Dentalhygienikerin (DH), die durch persönliche Ausdauer nach der ZMP noch weiter durchgehalten hat und die in Deutschland höchste Fort- und Ausbildungsstufe erreicht hat. Nach Bundeszahnärztekammer geht man in 2013 von 400 DH in Deutschland (81 Millionen Einwohnern) aus.[11]
Aber auch die Ausbildung zur Prophylaxehelferin insgesamt ist in Deutschland nicht gleich und flächendeckend: nicht alle Kammern nehmen an allen Angeboten der Ausbildung teil.
Das wiederum heißt, der Patient weiß nie, welchen Ausbildungsstand seine ihn gerade behandelnde Prophylaxe-Dame hat!
Obwohl ich diese Reinigung privat zahlen muss, weiß ich nicht, welche Leistung ich dafür bekomme!
Hierzu ein interessanter Artikel im Schweizer Tages-Anzeiger aus Zürich vom 05.11.2013: „Was, wenn die Dentalhygiene gar keine ist?“
Dieser Artikel zeigt, dass auch in der mit Dentalhygienikerinnen gut versorgten Schweiz, Zahnärzte Geld sparen, indem sie den Patienten die Behandlung durch eine DH vorgaukeln. Wenn dann aber nach einiger Zeit doch überraschend Probleme auftauchen (Periimplantitis oder die Extraktion von Zähnen), dann kommt es zu Gutachten durch z.B. Prof Ulrich P. Saxer.
Nichtbehandlung durch eine DH lässt sich ja nachweisen.
Und wenn ein Patient bereits Anzeichen einer Parodontitis hat oder wenn er hochwertigen, sehr teuren Zahnersatz (u.a. Implantate) hat, dann hilft doch nur die höchste aller Ausbildungsformen, die der Dentalhygienikerin, diesem Geschehen Parodontitis und Periimplantitis kraftvoll und richtig entgegenzuwirken.
- Ein fiktives Märchen:
Vertrauensvoll geht man Jahre über Jahre zu seinem Zahnarzt und lässt sich die Zähne „professionell“ von des Zahnarzt Hilfspersonal reinigen. Man bezahlt eine Menge Geld dafür.
Dann eröffnet der Zahnarzt des Vertrauens oder ein anderer, neuer, dass Zähne auf Grund von Parodontitis gezogen werden müssen. Man kann wählen zwischen herausnehmbaren Zahnersatz oder ganz supermodernen Implantaten. Auch das wird zum Großteil privat bezahlt. Dann aber ein, zwei Jahre nach dem Einsetzen von teuren Implantaten und dazu passenden Kronen, wird einem eröffnet, dass die Implantate entzündet seien. Das man das nicht verstehe: der Körper habe das System wohl nicht angenommen, auch unbekannte Bakterien oder das Schicksal wird bemüht.
Anschließend wird mächtig an einem herumgedoktert ev. einschließlich Operation. Aber es wird nicht gut.
Professionelle Prophylaxe und die Kassen
Wenn aber die Durchführung der deutschen „Professionellen Prophylaxe“-Behandlungen so unterschiedlich ist, dann ist es m.E. auch richtig, dass die Kassen sich bei der Bezahlung der Prophylaxe zurückhalten. Denn wenn sie sich heute beteiligen würden, dann würde die Ausbildung im Bereich der Prophylaxe m.E. eher schlechter und noch unübersichtlicher werden. An dem Geldsegen möchte doch jeder teilnehmen.
Um in den Genuss einer Bezahlung durch die Kassen zu kommen, gäbe es die Möglichkeit, dass sich „Dentalhygienikerinnen (modular, mit Diplom, akademisch, In- oder Ausland)“ mit Namen, Ausbildungszeugnis und der Praxis, wo sie arbeiten, bei der Kasse oder der Kassenzahnärztlichen Vereinigung melden müssen. Zur Kontrolle sollte bei der quartalsweisen Abrechnung nicht nur der Stempel und Unterschrift des Praxisinhabers, sondern auch eine Unterschrift der Dentalhygienikerin erforderlich sein.
Durch Auswertung der Selbstdarstellung von Praxen im Internet wird deutlich, dass selbst „Spezialisten für Parodontologie“ oder auch Professoren an Universitäten keine Dentalhygienikerinnen sondern oftmals nur „zahnmedizinische Prophylaxeassistentinnen (ZMP)“ oder „zahnmedizinische Fachassistentinnen (ZMF)“ beschäftigen.
Fazit:
In Anbetracht der etwa 12 Millionen (Stand 2008! heute eher 20 Millionen) an Parodontitis erkrankten Patienten werden
a) viel zu wenig Erstbehandlungen durchgeführt und
b) die lebenslange Behandlung der tiefen Zahnfleischtaschen (RECALL) bleibt aus Mangel an Fachpersonal (DH) fast vollständig aus.
Jede Zahnfleischtasche wird bald wieder mit Bakterien besiedelt. Für eine ganze Weile sind es aber andere Bakterien, die für eine parodontale Gesundheit stehen (siehe auch Anlage 1). Erst nach einer gewissen Zeit setzen sich die Parodontitis verursachenden Bakterien wieder durch. Wie schnell dieser Wechsel vonstatten geht, ist kaum vorhersagbar.
IV. Die Parodontitis
Diese Erkrankung kann nur der Zahnarzt diagnostizieren. Er muss auf Grund seiner zu erschaffenden Unterlagen z. B. Taschentiefen, Papillenblutungsindex (PBI), Abbau des Knochens in Ober-und Unterkiefer (auch „Restattachment“ genannt) und vielen anderen Parametern einen Behandlungsplan erstellen.
Aber zu jedem Therapieplan gehört das spätere Übergeben des Patienten an eine Dentalhygienikerin. Diese ist so ausgebildet, dass sie Veränderungen oder neues Entflammen einer Tascheninfektion sofort erkennt und nach Rücksprache mit dem Zahnarzt behandelt.
Diese logische, enge Zusammenarbeit von Zahnarzt und Dentalhygienikerin ist der Grund, warum in manchen Ländern Dentalhygienikerinnen auch in einer eigenen Praxis (Niederlande, Schweiz) arbeiten dürfen. Normalerweise ist bei einem regelmäßig zum RECALL kommenden Patienten der Zustand der behandelten Parodontitis stabil. Wenn es aber Auffälligkeiten gibt, dann geht der Patient wieder zu seinem Zahnarzt.
a) Knochenverlust bei Parodontitis
Zur weiteren Information unten ein wie ein Röntgenfilm aufgebautes Bild. Diese Informationen bekommt auch der Zahnarzt. Hier zeigen sich die ev. langjährigen Auswirkungen der Parodontitis auf den Knochen des Patienten. Die beiden Backenzähne rechts haben zwei Wurzeln, weil sie beim Kauen auch mehr belastet werden.
Die Länge der Wurzel und damit ihre Gesamtfläche zur Wurzeloberfläche hin entspricht der Belastung, die der Knochen ertragen kann.
Der grün gezeichnete Bereich zeigt den Knochen, den der Patient im Laufe seines Lebens eingebüßt hat. Das heißt aber auch ein deutlicher Verlust an Belastbarkeit.
Allerdings: ein vollständiges regelmäßiges Entfernen des BIOFILMS und der KONKREMENTE durch Zahnarzt und Dentalhygienikerin zeigt aber oft die ganze phantastische Erholungsfähigkeit des Gesamtsystems!
b) Ein Zahn mit Parodontitis:
Die Idee zu diesem Bild stammt aus dem Lehrbuch von Prof. Dr. Ralph Mutschelknauss, meinem Lehrer, aus Münster. Er hat die Parodontologie in Deutschland deutlich voran gebracht. Und er arbeitete auch selbstverständlich mit Dentalhygienikerinnen. Aber durch die Einschränkung der freien Entfaltung des Berufes der Dentalhygienikerin wurden seine wichtigen Erkenntnisse der optimalen Teamarbeit von Zahnarzt und Dentalhygienikerin nicht übernommen.
Heute haben wir viele wissenschaftliche Kongresse in Deutschland die einzig und allein der Frage nachgehen: “Was können wir gegen die zunehmenden Entzündungen an Implantaten tun?“ Die Periimplantitisprävalenz liegt bei über 60 Prozent!
Es ist einfach: wenn jeder Patient mit Implantaten regelmäßig sein RECALLoder UPT bei einer Dentalhygienikerin machen könnte (!!!), dann hätten wir sicherlich deutlich weniger Probleme.
- Bakterien haben wirklich keine Probleme innerhalb des Mundes einen Ortswechsel vorzunehmen und von einer Zahnfleischtasche X im rechten unteren Quadranten des Gebisses zu einem Implantat im oberen linken Quadranten zu gelangen. Kleine Hilfe: Über 700 Bakterienarten im Mund [12], in 4 Stunden werden aus einem Bakterium ca. 2048.
V. Das Berufsbild der Dentalhygienikerin
Der niedergelassene amerikanische Zahnarzt und Visionär Alfred C. Fones gründet 1913 in Bridgeport/Connecticut/USA die erste Schule für Dentalhygienikerinnen. 2013 wurde weltweit der einhunderste Geburtstag der Dentalhygienikerin gefeiert. Wo nicht? Das ist leicht zu erraten.
Heute sind die Dentalhygienikerinnen international in 25 Ländern vertreten (siehe IFDH[13]).
Weltweit gibt es zur Zeit ca. 350.000 DH: etwa 150.000 in den USA (309,6 Mill. Einwohner), 14.000 in Kanada (34,1 Mill. Einwohner) und 2.200 in der Schweiz (7,8 Mill. Einwohner).
In Deutschland (81,8 Mill. Einwohner) hat dieses Berufsbild mit ca. 400 DH kaum Bedeutung.
| DH im „IFDH“M | Einwohner in Millionen | Zahnärzte | DH
AnzahlN | Verhältnis Dentalhygienikerin zu Einwohnern | ||
| Deutschland | ja (ca. 100) | 83,5 | 70 000 (!) | 400 | 1: 151 818 | ! |
| Frankreich | nein | 66,0 | 42 602 | keine | ————— | |
| Großbritannien | ja | 64,1 | 34 000 | 7 000 | 1: 9 157 | |
| Italien | ja | 59,8 | 46 000 | 4 000 | 1: 14 950 | |
| Spanien | ja | 46,7 | 29 000 | 13 200 | 1: 3 538 | |
| Estland | ja | 1,3 | 1 250 | 32 | 1: 40 625 | |
| Finnland | ja | 5,4 | 4 500 | 1 490 | 1: 3 624 | ! |
| Ungarn | ja | 9,9 | 4 973 | 1 000 | 1: 9 900 | |
| Irland | ja | 4,6 | 2 200 | 473 | 1: 9 725 | |
| Island | ja | 0,3 | 269 | 23 | 1: 14 043 | |
| Lettland | ja | 2,0 | 1 474 | 219 | 1: 9 132 | |
| Litauen | ja | 3,0 | 3 610 | 572 | 1: 5 244 | |
| Malta | ja | 0,4 | 170 | 21 | 1: 20 142 | |
| Norwegen | ja | 5,1 | 4 576 | 902 | 1: 5 654 | ! |
| Niederlande | ja | 16,8 | 8 773 | 3 200 | 1: 5 250 | ! |
| Polen | ja | 38,5 | 21 800 | 2 500 | 1: 15 400 | |
| Portugal | ja | 10,5 | 8 147 | 520 | 1: 20 192 | |
| Tschechien | ja | 10,5 | 7 281 | 800 | 1: 13 125 | |
| Rumänien | ja | 20,0 | 14 400 | 100 | 1: 200 000 | |
| Slowakei | ja | 2,7 | 3 330 | 187 | 1: 14 438 | |
| Slowenien | ja | 2,1 | 1 358 | 15 | 1: 140 000 | |
| Schweden | ja | 9,6 | 7 528 | 3 749 | 1: 2 561 | ! |
| Schweiz | ja | 8,1 | 7 400 | 1 800 | 1: 4 500 | ! |
| Österreich | nein | 8,5 | 4 906 | keine | ————– |
M International Federation of Dental Hygienists; N Davon ca. 100 international anerkannte DH. Der Rest über Kammerfortbildung nur national anerkannt, aber nicht als eigenständiger Beruf.
Viele der hier arbeitenden DH haben ihr staatliches Diplom im Ausland erworben. Wenn man die Anzahl an DH der oben genannten 3 Länder in Beziehung zur jeweiligen Bevölkerungszahl setzt, dann fehlen in Deutschland (83 Millionen Einwohner) etwa
20.000, 30.000 oder gar 40 000 Dentalhygienikerinnen.
Details über die Arbeit einer Dentalhygienikerin:
Leider haben nach der DMS IV von 2006 doch sehr viele Patienten (ca. 12 Millionen) tiefere Taschen. Diese entstehen im Laufe von Jahren. Der Schweregrad einer Parodontitis ist abhängig von vielen Faktoren. Auch das ist nachlesbar im Internet.
Um in den Zahnfleischtaschen ohne Sicht nur nach Wissen und „gefühlt“ arbeiten zu können, um den BIOFILM zu beseitigen, muss man eine extrem (!) genaue Kenntnis z.B. der Anatomie der Wurzel haben.
In den Taschen ist die eine Seite, die Zahnwurzel, sehr hart und eventuell mit rauen Konkrementen bedeckt, die andere Seite aber ist hochsensibles Zahnfleisch mit großer Verletzungs- und Blutungsgefahr. Hier wird mit einseitig geschärften Curetten und Scalern, aber auch mit Ultraschall-Geräten in der Tiefe der Taschen blind, also nur nach Gefühl, gearbeitet.
Diese Kenntnis um die Anatomie der Zahnfleischtaschen haben nur der Zahnarzt und von der Ausbildung her, die Dentalhygienikerin.
Natürlich ist es sehr schön, wenn wir 15 000 ZMP und ZMF in Deutschland haben. Nur weiß man seit längerem, dass der BIOFILM in den Taschen sich nur wenig von einer guten Reinigung der erreichbaren (Bundeszahnärztekammer (BZÄK)) Zahnflächen beeindrucken lässt.[14]
- Noch ein fiktives Märchen/ Szenario in Deutschland:
Ein Zahnarzt will oder muss wegen Zahnverlust ein oder mehrere Implantate setzen. Richtigerweise führt er eine „ERSTbehandlung“ der Parodontitis durch. Möglicherweise operiert er auch. Er beseitigt Taschen, führt Knochenaufbau und Ähnliches durch.
Und danach?
Die in den nächsten Jahren absolut notwendige regelmäßige Reinigung der Zähne, der subgingivalen Taschen und der neu gesetzten Implantate im RECALL (neudeutsch auch „unterstützende Parodontitis Therapie (UPT)“ genannt) wird meist nicht oder nicht sachgemäß durchgeführt.
Die leider immer noch vorhandenen subgingivalen Taschen (kleiner, aber immer noch da!) werden mangels Fachpersonal (nur 400 DH für Millionen von Patienten) nicht vom BIOFILM gereinigt.
So kann sich der BIOFILM weitgehend ungestört vermehren. Nach etwa einem halben Jahr (von verschiedenen Faktoren abhängig) kippt die Zusammensetzung der Bakterienarten in den Taschen Richtung Parodontitis. Und wieder erscheint in der Statistik ein mehr an „Periimplantitisprävalenz.“ - Eine deutsche Besonderheit!
Zitat aus DDHV- Journal 1/2015; Seite 20:
„In eigener Sache: …..ein… international renommierter Zahnarzt und spezialisierter Parodontologe meinte: die Deutschen schicken viele überflüssige Zahnärzte durch ein Zahnarztstudium von fünf Jahren (und 180.000 staatliche Euros) und anschließend durch die Spezialisierung zum Parodontologen, damit sie dann nach einem 3-jährigen Parodontitis-Studiengang die Arbeit einer Diplom- Dentalhygienikerin ausführen. Dies passiert nun immer öfter, wenn Zahnärzte über eine PA-Schiene von über 700 Euro das „PZR-Recall“ bei Privatpatienten übernehmen. Das ist kompletter Irrsinn, aber vielleicht als Arbeits-Beschaffungs-Programm zu sehen“ (Zitat Ende).
Allerdings habe ich von Patienten und Kollegen gehört, dass hier in Berlin angestellte Jungzahnärztinnen in MVZs „Recall“ oder „UPT“ machen müssen. Könnte damit eine Diskussion zusammenhängen, dass angestellten Zahnärzten weniger bezahlt werden soll? Bekommen wir die „zahnärztliche DH“ durch die Hintertür? Einen Zahnarzt nach 10 Semestern Studium und eventueller Promotion und damit hohen Kosten für die Allgemeinheit, dann als DH einzusetzen, erscheint mir zumindestens „merkwürdig“.
VI. Die besondere Tätigkeit einer Dentalhygienikerin
Der Bereich, den eine DH ganz besonders behandelt, ist der innerhalb des unteren Bereiches (siehe Abb.). Das ist der „subgingivale“ Bereich, der „unterhalb des Zahnfleischrandes“ liegt. Allgemein wird er auch „Zahnfleischtasche“ genannt. Hier ist ein einwurzeliger Zahn zu sehen.
Oben befindet sich die Krone, unten in den gelben Bereich des Knochens hinein die Wurzel. Im Vergleich zur linken gesunden Seite des Zahnes, wo das Zahnfleisch (rot) und der Knochen (gelb) an der Wurzel „anliegt“, zeigt die rechte erkrankte Seite ein abstehendes Zahnfleisch mit einer tiefen Tasche.
An der Zahnwurzel sieht man dunkle Ablagerungen (Konkremente). Diese und der Biofilm (grün) werden durch die DH mittels Ultraschall, Handinstrumenten wie Scalern und Curetten und mit Hilfe eines Pulverstrahlgerätes aus der Tasche entfernt
Nochmals: Eine DH bearbeitet den Bereich, den alle fortgebildeten Helferinnen in Deutschland bearbeiten plus dem Bereich unterhalb des Zahnfleisches.
Unten im Rechteck sieht man auch, dass der Knochen (gelb, gezackt) im Vergleich zur gesunden Seite links schon erheblich geschrumpft ist. Oberhalb sind alle Verbindungen zwischen Knochen und Wurzel zerstört. Da der Knochen über die Wurzel den Zahn in seinem Knochenfach hält und stabilisiert, ist verständlich, dass dieser Zahn Halteprobleme hat und eventuell bereits gelockert ist.
Die hochwertige Ausbildung der Dentalhygienikerin wird durch zwei Tätigkeitsschwerpunkte gerechtfertigt:
1) das subgingivale Scaling (SRP):
Unter subgingivalem Scaling versteht man die sorgfältige Entfernung des Inhalts der oben erwähnten Zahnfleischtaschen. Hierzu ist eine genaueste Kenntnis der anatomischen Gegebenheiten der verschiedenen Zahnwurzeloberflächen obsolet. Mit genormten Instrumenten, mit Ultraschallgeräten und Pulverstrahlgeräten mit besonderem Pulver (Glycin) wird die Reinigung der Taschen von Biofilm und Konkrementen vorgenommen. Siehe hier auch wikipedia: scaling and root planing .
2) das Recall oder UPT:
Das Recall ist die Wiedereinberufung des Patienten nach einem mit dem Zahnarzt und der DH abgestimmten Zeitintervall. Denn je nach dem Schweregrad der parodontalen Erkrankung der Tasche heilt diese nicht sofort aus.
Eine Parodontitis kann nicht vollständig geheilt werden. Taschen und vor allem Bakterien bleiben ja in gewisser Form erhalten! Aber sie kann unter Kontrolle gehalten werden.15
Das „Recall“ ist seit langer Zeit untrennbar mit der Dentalhygienikerin verbunden
Nur ein regelmäßiges „Recall“ und das dabei vorgenommene „subgingivale Scaling“ durch die DH sichern den Langzeiterfolg der vom Zahnarzt vorgenommenen Diagnostik und Erstbehandlung bei Parodontitis.
Nochmal (sorry!):
Bei der zur Zeit herkömmlichen Prophylaxesitzung (durch ZMP, ZMF oder fortgebildete ZFA ausgeführt) wird meist nur der oberflächliche (supragingivale) Bereich bearbeitet.
Eine bereits (wieder) vorhandene Taschenentzündung oder Parodontitis wird nicht wie bei der Dentalhygienikerin grundlegend therapiert.
- Ein Blick ins Ausland
In der mit Dentalhygienikerinnen gut versorgten Schweiz (7 Millionen Einwohner; ca. 2 200 DH) sieht man den Arbeitseinsatz bei einer Parodontitis so,
a) dass die Dentalhygienikerin schon bei der Befunderhebung und insbesondere der Initialbehandlung, also der allerersten Behandlung einer Parodontitis, weit über 80% der notwendigen Arbeiten erledigen kann.
b) im „Recall“ kann sie sogar über 90% der Behandlung übernehmen.[16]
VII Wie sieht die Arbeitsstunde einer DH aus?
Schema einer DH-Stunde:
Ein paar Punkte, die eine DH abarbeitet:
— medizinische Vorgeschichte: gibt es neue Risiken, die bei der Behandlung beachtet werden müssen?
–genaue Betrachtung der Gingiva mit Krebsvorsorge (Raucher? Pfeife oder Zigarren?)
— gibt es Entzündungen? Re-Motivierung des Patienten!
— Taschentiefenmessung: neue Aktivitäten (Entzündungen)?
— Mundhygiene ok? Putzverhalten verändern?
— Zahnsteinentfernung gezielt
— BIOFILM- Entfernung: vorsichtige, aber gründliche Instrumentierung
— Polieren der Zähne: milde Polierpasten verwenden (XXX)
–Fluoridierung erzählen: warum/wieso und anwenden.
— weitere Maßnahmen Röntgen, Vitalität, empfindliche Zahnhälse, evtl. über weitere Therapien sprechen.
XXX das Ziel ist „sauber“, aber ohne wegschleifen von Dentin oder Schmelz. Auch nach 100 Recalls (20-40 Jahre) sollten keine größeren Verluste am Dentin sichtbar sein!!
VIII. DIAGRAMME
Die folgenden Diagramme zeigen die Entlastung eines Zahnarztes durch die Dentalhygienikerin bei der Parodontitisbehandlung.
Die Dentalhygienikerin und der Zahnarzt: ein echtes Prophylaxe-Team.
Ein kosteneffektives und echtes Vorbeugungsteam ist heutzutage nicht darstellbar ohne die hochqualifizierte, sehr geschickte und extrem gut ausgebildete Dentalhygienikerin.
Sie kann den Zahnarzt bei vielen Maßnahmen entlasten:
— dem Sammeln von Daten über den Patienten
— der Prophylaxe- und der Initialtherapie und selbst in der chirurgischen Phase, aber vor allem in der Erhaltungstherapie (RECALL)
Eine „full time“ Dentalhygienikerin mit ca. 1.500 Arbeitsstunden pro Jahr kann Pflege und Erhaltung der Zähne für ca. 500 Patienten pro Jahr garantieren, wenn man von anfänglich 3- 4 RECALL-Sitzungen pro Jahr ausgeht.
In vielen Ländern muss eine Dentalhygienikerin unter der Kontrolle eines Zahnarztes arbeiten. Eine Reihe von Ländern drängen auf eine unabhängigere Berufsausübung. Hier seien in Europa die Schweiz und die Niederlande genannt.
Die Dentalhygienikerin und anderes Hilfspersonal kann von wirklich großer Hilfe für den Zahnarzt sein:
a) seien es Patienten mit aller Art von Prothetik,
b) Senioren, die nicht in die Praxis kommen können
c) die Unterrichtung von Altersheimpersonal in der Pflege
des fixen und herausnehmbaren Zahnersatzes.
d) Auch die selbstständige Behandlung körperlich einge- schränkter, aber ansonsten gesunder Patienten ist mög- lich. Darüber gibt es viele wissenschaftliche Arbeiten.
Nach der klinischen „Hamburg Studie von 1987 (CPITN)“ können rund 84 % der Bevölkerung (gesund oder mit leichter/mittlerer Parodontitis) von zahnärztlichem Hilfspersonal behandelt werden:
12% durch supragingivale Behandlung von ZMP/ ZMF /ZFA mit Fortbildung und
72% durch zusätzliche subgingivale Behandlung durch die hochqualifizierte Dentalhygienikerin!
Noch etwas zu den Senioren:
Keinesfalls darf Parodontitis als eine Krankheit des „älteren Menschen“ betrachtet werden! Sie kann in jedem Alter eines Patienten entstehen.
.
IX. Co-Erkrankungen durch Parodontitis
Warum bemüht man sich, die Zahnfleischtaschen möglichst klein zu halten im Sinne einer Vorbeugung oder sie durch eine regelmäßige Behandlung kleiner zu bekommen?
Das Wissen um das Verhalten von über 700 Bakterienarten untereinander, miteinander und gegeneinander ist noch gering. Aber einige Kenntnisse und Zusammenhänge von Bakterien z. B. die von Zahnärzten sogenannten „orangen“- und „red“- Komplexe mit chronischen Krankheiten fernab der Zahnfleischtaschen gelten als gesichert.
Bakterien, die bei einer unbehandelten Parodontitis Jahre/Jahrzehnte in den Zahnfleischtaschen im BIOFILM sitzen, sich ständig vermehren und ausschwärmen in den menschlichen Körper, verursachen fernab der Zahnfleischtaschen eine Reihe von Problemen.
a) Anämie und Parodontitis
Abstract: Balakevasan et al.17 zitieren in ihrer Arbeit die erfolgreiche Bestätigung von früheren Erkenntnissen durch Pradeep et al. Diese haben 60 Patienten mit einer chronischen Parodontitis und niedrigen Hämoglobin Werten behandelt. Sie wurden einer nichtchirurgischen Therapie der Parodontitis unterworfen. Ein „follow up“ nach 6 Monaten zeigte eine statistisch relevante Verbesserung der Parameter der roten Blutkörperchen. Diese Ergebnisse geben Anhaltspunkte dafür, dass die Behandlung einer Parodontitis bei einer Therapie einer Anämie nützlich sein könnte.
b) Chronische Nierenerkrankungen (CKD) und Parodontitis:
Abstracts18 :
Conclusion: Severe periodontitis is, independent of established risk factors, significantly associated with inflammatory markers, microalbuminuria and CKD. These findings suggest that periodontal disease, potentially through an inflammatory pathway, may relate to microalbuminuria and progression to CKD. These findings further add to the plausibility of a biological association between periodontal disease and vascular related disease stated such as CVD and CKD. (Zitat gekürzt, der Autor)
David Cochran, DDS, President of the American Academy of Periodontology: “Researchers have long known that gum disease is related to other adverse health conditions, and now we
can consider chronic kidney disease to be one of them. It is exciting to think that by controlling periodontal disease and therefore helping to preserve natural dentition, the incidence and progression of CKD may be reduced!
c) Krebs und Parodontitis:
Eine nachfolgende Studie von Michaud et al.19 untersuchte den Zusammenhang von Parodontitis bei 216 Männern. Diese hatten Pankreaskrebs und kamen aus einer größeren
Gruppe von 48.375 Männern. Diese Studie liefert den ersten starken Hinweis, dass Parodontitis das Risiko an Pankreaskrebs zu erkranken, erhöht. Die Ergebnisse zeigen, dass nach Korrektur von Alter, Rauchen, Diabetes, body-mass-index und einer Reihe von anderen Faktoren, Männer mit einer Parodontitis einen um 63 % höheres Risiko an Pankreaskrebs zu erkranken hatten, im Vergleich zu parodontal gesunden Männern.
Eine Erklärung nach Michaud ist, dass Parodontitis zu einer gesteigerten Karzinogenität des
Pankreas führt, da Individuen mit Parodontitis höhere Level von oralen Bakterien und höhere
Level von Nitrosaminen, welche karzinogen sind, in ihren Mündern haben. Weitere
Untersuchungen sind notwendig um die Rolle einer Entzündung bei Krebs zu klären.
d) Sterblichkeit und Parodontitis:
Ein Zusammenhang zwischen oraler Gesundheit und Ansteigen des allgemeinen Sterberisikos und des Sterbens an Krebs wurde durch eine Kohortenstudie an ländlichen Chinesen erbracht.20 Das Ergebnis ist, dass Zahnverlust (durch mangelhafte Mundhygiene) recht deutlich vergesellschaftet ist, mit einem Anstieg des Risikos an Krebs generell und an Krebs des oberen Gastrointestinaltrakts zu sterben.
Tramini et al. untersuchten in einer „Cross section“- Studie Zahnverlust und damit vergesellschaftete Faktoren bei Langzeitheimbewohnern in Frankreich. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass schlechte orale Situationen die Gesamtgesundheit des Patienten beeinflussen können und nachfolgend zu einem erhöhten Risiko von frühzeitigem Tod führen können.
Söder et al. veröffentlichten 2007 eine 16jährige Longitudinalstudie, in der Parodontitis und frühzeitiger Tod untersucht wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass junge Parodontitispatienten mit fehlenden Molaren ein höheres Risiko hatten, durch lebensbedrohende Krankheiten wie Krebs frühzeitig zu sterben. Signifikant mehr als die gesunden Patienten.
Ajwani et al. führten eine prospective Studie an 364 Personen in der Altersgruppe oberhalb von 75 Jahren durch. Sie begleiteten die Patienten für 5 Jahre.
Sie fanden heraus, dass nach Herausnahme der allgemeinen Risikofaktoren die Parodontitis das Risiko an einem Herz-Kreislaufgeschehen zu sterben, verdoppelte.
e) Schlaganfallrisiko und Parodontitis:
Parodontitis ist ein unabhängiger Risikofaktor für cerebrale Ischämie. Akute Verschlimmerung eines entzündlichen Prozesses im Parodontium kann ein Auslöser für das Geschehen einer cerebralen Ischämie sein.21
Durch eine Parodontitis erhöht sich das Schlaganfallsrisiko um den Faktor 2,8!
f) Herz-Kreislauferkrankungen und Parodontitis:
G. Rutger Persson22: Chronische Parodontitis (CP) wird im Zusammenhang mit HerzKreislauferkrankungen gesehen. Diese Studie versucht die Wahrscheinlichkeit von akutem
Myokardinfarkt (AMI) und CP bei unterschiedlichen Schwellenwerten darzustellen. Unsere
Ergebnisse lassen vermuten, dass Patienten, die bei einem Routinezahnarztbesuch Knochenverlust um einige Zähne zeigen, als Risiko für AMI in der Zukunft vorhergesehen werden können. Solche Patienten sollten überwiesen werden für eine medizinische und parodontale Untersuchung einschließlich Behandlung.
g) Diabetes und Parodontitis:
Iacopino, AM23: …es gibt Potential, dass eine Parodontitis eine durch Diabetes verursachte
Hyperlipidemia und Immunzellveränderungen verschlimmert. So vermindert sich auch die Reparaturfähigkeit des Gewebes. Es ist auch möglich, dass chronische Parodontitis Diabetes verursacht.
Originaltext: Thus, there is potential for periodontitis to exacerbate diabetes-induced hyperlipidemia, immune cell alterations, and diminished tissue repair capacity. It may also be possible for chronic periodontitis to induce diabetes.
h) Rheumatoide Arthritis und Parodontitis:
In einer zahnärztlichen Fachzeitschrift 24 heißt es unter anderem:
Parodontitis und Rheumatoide Arthritis (RA) entstehen durch entzündliche Veränderungen am Zahnhalteapparat und an den Gelenken. Verschiedene klinische und experimentelle
Beobachtungen der vergangenen Jahre haben Assoziationen zwischen beiden Krankheitsbildern gezeigt [Detert et al.; 2010]. Bei beiden Erkrankungen werden proinflammatorische Zytokine (IL-1ß, IL6 und TNF-alpha) hochreguliert, was zu einer überschießenden Immunantwort führt [Wolff et al.; 2014]
i) Frühgeburt und Parodontitis:
Ein Teil des ABSTRACTS24a: die Folgerung aus dieser hier vorliegenden Arbeit unterstreicht die Wichtigkeit für den Arzt/Gynäkologen, Frauen mit dem Risiko einer Frühgeburt zu identifizieren und diese Patientinnen zu einem Zahnarzt zu überweisen. Um Frühgeburten zu vermeiden, soll eine Untersuchung des Zahnfleisches und eine anschließende Behandlung der Taschen erfolgen.
j) Unfruchtbarkeit des Mannes und Parodontitis:
Abstract,25
Resultate: Die untersuchten Patienten hatten zu 40% eine Gingivitis und/oder zu 48% eine Parodontitis. 12% der Probanden wurden als „parodontal gesund“ eingestuft.
Normospermia hatten 37%, Oligospermia 48% und Azoospermia 15% der Patienten.
Familiäre Unfruchtbarkeit war fest verbunden mit einem WHO-Parameter, welches zur Unfruchtbarkeit beiträgt.
Eine größere Anzahl von tiefen parodontalen Taschen ging eindeutig positiv einher mit geringerer Beweglichkeit der Spermien.
CONCLUSION: Diese Ergebnisse mögen eine möglichen Zusammenhang zwischen männlicher Unfruchtbarkeit, verminderter Samenqualität und parodontalen Infektionen bei Männern andeuten, die eine Fruchtbarkeits- und in vitro Fruchtbarkeits Klinik aufsuchen.
k) Infektionen an Endoprothesen und Parodontitis:
Professor Dr. Burkhardt Rischke26, Experte für Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie aus Zürich, berichtete, dass allein 12.000 Gelenkprothesen pro Jahr aufgrund von bakterieller Kontamination explantiert werden müssen – eine Zahl, die höchstwahrscheinlich durch rechtzeitige Parodontitisprävention deutlich gesenkt werden könnte.
l) Pneumonien und Parodontitis:
Prof. Dr. med.dent. Peter Eickholz27:Respiratorische Erkrankungen, also Infektionen der Atemwege können über 4 Wege entstehen:
a) Verschleppung von Bakterien aus der Mundhöhle sowie dem Nasen-Rachen-Raum in die unteren Atemwege,
b) Inhalation infektiöser Aerosole,
c) Ausbreitung von Infektionen aus benachbarten Regionen,
d) Fortleitung extrapulmonaler Infektionen über die Blutbahn.
Die weitaus häufigste Ursache ist aber die Verschleppung von Bakterien aus der Mundhöhle und dem Nasen-Rachen-Raum.
Bestimmte Patientengruppen (pflegebedürftige, immungeschwächte und ältere Menschen insbesondere in betreuenden Institutionen) profitieren erheblich von einfachen Strategien zur Reduktion von Zahnbelägen sowie der Parodontitisprävention und -therapie.
m) Zahnimplantate und Parodontitis:
haben ebenfalls Zahnfleischentzündungen. Sie werden dann „Periimplantitis“ genannt. Eben auch verursacht durch nicht nachhaltig und fachgerecht behandelte Parodontitis.
n) erhöhtes Brustkrebsrisiko bei Frauen in der Menopause.
Das legt eine Amerikanische Arbeit von Frau Prof. Jo Freudenheim in 2015 dar. 33
X. Weitere Faktoren, die eine Behandlung der deutschen Patienten behindern:
Im Folgenden ein Aufzeigen von weiteren Faktoren, die ein qualitatives und quantitatives Behandeln der Parodontitis verhindern.
Die moderne, der Parodontitis zugewandte Zahnarztpraxis sieht sich einer Reihe von Problemen gegenüber:
a) Der Zahnarzt und sein Hilfspersonal:
Der Zahnarzt sollte die Bekämpfung der Parodontitis als ein interdisziplinäres Geschehen betrachten. Nicht er ist die gewichtigste Person, sondern die Behandlung steht im Vordergrund: er beginnt mit der Erstbehandlung der Parodontitis. Der dauerhafte Erfolg der Behandlung ist dann aber über Jahre weitgehend von seinen Hilfskräften abhängig.
Heute ist die Behandlung vielfach vollkommen von der Person des Chefs abhängig.
Hat er wenig Interesse, dann wird nur wenig Parodontitis behandelt. Ob eine Behandlung richtig und konsequent gemacht wird, entscheidet nur er! Er entscheidet oft auch in welchem Wissensstand sich seine Hilfskräfte befinden. Unterschiedlichste Fortbildungen bestimmen die Kenntnisse seiner fortgebildeten Helferinnen: das geht von einem Wochenend-Seminar einer Zahnärztlichen Fachassistentin (ZFA) über die ZMF bis zur Zahnmedizinischen Prophylaxehelferin. Selten, wegen der sehr langen modularen Ausbildung (Berliner Pfaff-Institut: 100 in 7 Jahren, bis zu 10 Jahren?), erreicht eine besonders interessierte Helferin die Spitze, die Dentalhygienikerin. Die vorgenannten Damen (ohne die DH) werden die Parodontitis nur unvollkommen therapieren.
Hinzu kommt, dass alle diese Fortbildungen leider nicht konsequent in allen Bundesländer angeboten werden und die Probandinnen vom Wissen her nicht gleich ausgebildet werden. Siehe hierzu Forderungen der „KoKo“ nach größerer Einheitlichkeit bei der Umsetzung der Musterbildungsordnung für ZMP, ZMV und DH. (MBZ 2012; Heft 01; Seite 10) Hier herrscht ein ziemliches Durcheinander.
Wenn der Zahnarzt das RECALL selber durchführt, dann verliert er Geld. Seine von ihm durchgeführte Tiefenreinigung dauert eine Stunde und wird wie bei einer Helferin auch nur bis ca. 130,00 Euro kosten. Aber siehe oben:manchen verlangen auch deutlich mehr für ein Recall.
Das aber ist zu wenig für eine Zahnarztstunde. Also wird diese Tätigkeit an eine fortgebildete Helferin delegiert, die nur die „erreichbaren Beläge“ beseitigt. Die Erstbehandlung durch den Zahnarzt wird damit ad absurdum gestellt. Sicher ist die von der Kasse bezahlte Behandlung der Parodontitis nicht überflüssig gewesen, aber diese erste Therapie ist ja nur ein Anfang. Und der Patient wird so nicht konsequent weiter therapiert.
Hinzu kommt, dass sich das System aufschaukelt.
100 Erstbehandlungen pro Jahr erfordern in der Folgezeit mindestens 100 und mehr Recalls!
Im 2. Jahr wieder 100 Erstbehandlungen sind 100-200 Recalls plus 100-200 alte Recalls.
Das ist einer der Gründe für die Entwicklung des Berufsbildes der Dentalhygienikerin.
- Ein Wort zu Tests in der Früh/ Hygienephase:
Auf Grund des eklatanten Mangels an Dentalhygienikerinnen hat die Industrie dankenswerterweise verschiedene Hilfsmittel zur Behandlung der Parodontitis entwickelt. Ein Beispiel sind lokale Antibiotika für einzelne Taschen, die als Chips oder als Ampulle geliefert werden. Nicht damit behandelte andere Taschen lassen sich dadurch nur schwerlich beeinflussen. Oftmals wird auch empfohlen, im Vorfeld der Erstbehandlung auf bestimmte Bakterien, sogenannte Markerkeime, zu testen. In einem seit Jahren oder Jahrzehnten nahezu unbehandelten Mund mit Parodontitis steht m.E. erstmal die möglichst vollständige Beseitigung des BIOFILMs im Vordergrund. Wie schon gesagt, zeigt die Zusammensetzung der dann wiedervorhandenen Bakterien eine Zusammensetzung die eher für parodontale Gesundheit steht (siehe auch Anhang). Sinnvoll erscheinen solche Tests erst dann, wenn nach einer Erstbehandlung oder wiederholtem RECALL noch einzelne Taschenentzündungen persistieren.
Im Rahmen eines konsequent durchgeführten RECALLs kann auf die vielfach verwandten Antibiotika weitgehend verzichtet werden!
b) die Kassenzahnärztliche Vereinigung:
Zitat Prof. Dr. Dr Peter Eickholz: das über regionale Durchschnittswerte definierte System der KZVen zementiert den schlechten Status quo und ist völlig ungeeignet gesundheitspolitische Ziele wie zum Beispiel die Verbesserung der parodontalen Gesundheit der Bundesbevölkerung zu fördern30
Das heißt, wenn ein Zahnarzt sich vermehrt auf die Parodontitis konzentrieren will, dann fällt er schnell gegenüber seinen anderen Kollegen durch mehr behandelte Fälle auf. Das führt zu Abmahnungen, Regressen und Wirtschaftlichkeitsverfahren durch die KZV.
Hier wieder ein Zitat von Prof. Dr. Peter Eickholz:
In einem Beratungsgespräch beziehungsweise in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung kann es dann schon mal sein, dass eine DGP-Spezialistin für Parodontologie (Zusatzausbildung in Münster) von einem KZV-Funktionär den „guten“ Rat erhält, sie solle doch nicht so oft beziehungsweise bei so vielen Patienten Sondierungstiefen messen, dann hätte sie auch nicht so viele Parodontitisfälle31!
c) Die Dentalhygienikerin:
sollte unabhängig handeln können in dem Sinne, dass die Qualität ihrer Arbeit nicht beeinflusst wird.
Auf Grund der desolaten Situation, was die Zahl der mittel und schwer an Parodontitis erkrankten Patienten in Deutschland betrifft, sollte möglichst bald mit möglichst gut ausgebildeten DH begonnen werden. Von vorneherein sollten auch Männer in diesem Beruf ausgebildet werden. Auch in Ländern wie den USA mit zur Zeit etwa ca. 150.000 Dentalhygienikerinnen gibt es weiterhin enormen Bedarf:
„According to the Bureau of US. Labour Statistics, the Employment of Dental Hygienists is expected to grow 36 percent through 2018, which is much faster than the average of all occupations”32
Da Dentalhygieniker/innen weitgehend privat liquidieren, sind die Auswirkungen auf die Krankenkassen gering. Natürlich können die Kassen durch Gelder bei einer Behandlung durch eine DH (Nachweis! Siehe oben!) den Aufbau eines nahezu neuen Berufes fördern. 12 Millionen Patienten mit tiefen und tiefsten Taschen mit viel, viel BIOFILM, dessen Millionen von Bakterien sich über Jahre in den Körper des Patienten ergießen, sind da schon ein gewichtiges Wort.
d) Kurzes Fazit:
An Warnungen, dass die Zahnfleischentzündung in Deutschland nur unzureichend bekämpft wird, fehlt es in den letzten 12 Jahren nicht:_
1) Der Wissenschaftsrat mahnt die Ausbildung von Dentalhygienikerinnen an
2) Der Wissenschaftsrat mahnt die Ausbildung von in Parodontologie spezialisierten Zahnärzten an.
3) Die deutsche Mundgesundheitsstudio zeigt im Jahre 2006 große Defizite in der Behandlung von Patienten auf. Im Schnitt sind 3/4 der Deutschen mittel oder schwer an Parodontitis erkrankt.( DMS IV, 2006)
4) Parodontologen wie Prof. Dr. Peter Eickholz (2011)schreiben in Editorials über die Probleme deutscher niedergelassener Zahnärzte, wenn Sie mehr als der Durchschnitt Zahnfleischentzündungen behandeln wollen. Er weist so auf die restriktive Haltung von den abrechnenden Kassenzahnärztlichen Vereinigungen hin.
Die KZVen gerieren sich als die „Hüter der Parodontitis“. Ein Zahnarzt der zu viel Zahnfleischerkrankungen behandelt, wird mit Wirtschaftlichkeitsverfahren überzogen und er zahlt die Behandlungen möglicherweise aus eigener Tasche.
5) Prof. Dr. Jörg Meyle (2009), schreibt als Präsident der deutschen Gesellschaft für Parodontologie , wie Deutschland zusehends in eine Schere von zahlenmäßig immer mehr eingepflanzten Implantaten und gleichzeitig immer mehr großen Problemen durch Entzündungen an eben denselben Implantaten hinein schlittert. Da durch das Ansteigen auch schwerer Parodontitisfälle Zähne gezogen werden, implantieren mehr und mehr Zahnärzte als Zahnersatz Implantate. Da diese aber auch in entzündete Situationen oder durch nicht richtig durchgeführtes RECALL in bald wieder entzündete Münder eingesetzt werden, erkranken sie. So wird im Frühjahr 2015 in einem Vortrag von kompetenter Seite von einer Entzündungshäufigkeit von deutlich über 60 %Prozent gesprochen.
6) Die deutsche Zahnärzteschaft zieht um die Jahrtausendwende die Ausbildung von Dentalhygienikerinnen an sich. Es werden aber nur wenige DH ausgebildet. Zum Beispiel bildet das Pfaff- Institut in Berlin in sieben Jahren 100 DH aus. Wenn man eine ähnliche Dichte von DH zu Bevölkerung wie in der Schweiz oder in Schweden, Niederlande wirklich erreichen wollte, dann bräuchten wir aber etwa 30 000 bis 40 000 Dentalhygienikerinnen.
Solch eine große Anzahl lässt sich natürlich mit diesem modularen System nicht erreichen. Ist auch nicht gewollt. Auf Grund der langen zeitlichen (bis zu 10 Jahren mit mehreren Unterbrechungen!) Ausbildung von der ZFA über die ZMP bis zur DH, ist das auf Grund der geringen Anmeldungszahlen auch nicht möglich.
Den Stellenwert der neugeschaffenen DH oder sollte man besser sagen die Mißachtung diesem neuen Beruf gegenüber kann man möglicherweise auch daran erkennen, dass man keine international anerkannten Berufseigenheiten übernommen hat: Zahnärzte lernen nicht ihre Kraft für die Behandlung aus der Schulter zu holen. Sie brauchen diesen Bewegungsablauf nicht.
Für die Dentalhygienikerin ist für ihren in weiten Teilen monotonen Bewegungsablauf, nämlich das Herausziehen einer Kurette oder eines Scalers unter Kraft aus einer parodontalen Tasche, aber gerade diese Kraftentfaltung über die Schulter wichtig, um mögliche schwere Probleme im Hand- und Armbereich zu vermeiden.( siehe auch Prof. Dr. Saxer, Zürich)
7) Im September 2015 diskutiert eine Delegiertenversammlung der Berliner Zahnärztekammer, ob man die DH nicht ganz abschaffen solle, denn zahnmedizinischen Assistentinnen seien sowieso billiger! Es geht gar nicht um die Qualität der Behandlung einer Parodontitis.
8) Mit aller Kraft stellt sich die deutsche Zahnärzteschaft gegen eine universitäre Dentalhygienikerin.
Hier werden Ängste bei den niedergelassenen Zahnärzten geschürt.
„Zahnarzt light“ ist ein Wort, das befürchten lässt, dass nicht nur Kollegen in der Nähe ihre Praxis haben – daran hat man sich ja schon gewöhnt -, sondern dass Dentalhygienikerinnen sich niederlassen und Jahr für Jahr ihr Behandlungsspektrum erweitern! Hinzu kommt möglicherweise auch die unbewusste Angst, dass es mit der flächendeckenden Tätigkeit von vielen DH auch bald nichts mehr zu tun gibt für einen normalen Zahnarzt.
Das ist wohl reine Polemik, denn selbst ein Land wie die USA mit über 150 000 Dentalhygienikerinnen, braucht so viele DH, dass das Bundesamt für Arbeitsstatistik diesem Beruf ein glänzende Zukunft (ein Plus von 36 % bis 2018) einräumt.
9) Zahnärzte arbeiten oftmals noch einzeln wie in Griechenland (Steuervermeidung?) oder auch Frankreich. So kann es sein, dass in manchen Köpfen das Wort „Teamfähigkeit“ oder „Teamgeist“ keine hohe Priorität hat. Obwohl gerade in kleinen Gruppen wie Praxen mit um bis zu 5 Mitarbeitern nur das Miteinander zu einem mitmenschlichen erträglichen Tagesablauf führt. Aber auch durch die vielen von Mitarbeitern eingebrachten Ideen (Nachweis bei der japanischen Automobilindustrie: kai-zen) lebt eine Praxis.
Wenn von Vorständen der Zahnärztekammer Berlin vom Verlust der „Hoheit über den Beruf“ bei einer Akademisierung der Ausbildung gesprochen wird, dann fühle ich mich an den Begründer der Dentalhygienikerin, A.C. Fones, 1913 und seinen Kampf gegen die damaligen Zahnärzte erinnert.
XI Endnoten
1 DMS IV, Micheelis W., Schiffner U., Institut der deutschen Zahnärzte, IDZ Materialreihe Band 31, Deutscher Ärzte Verlag, 2006
2 Prof. Dr. Dr. Peter Eickholz; Die deutsche Zahnmedizin ist nicht erstklassig, sondern durchschnittlich; Parodontologie 2011; 22(1); Seite 3
3 Wendy Orent: Slime City; Discover; JULY-AUGUST 2009; July 17, 2009
4 Bonnie Bassler; How Bacteria talk;TED You Tube;
5 Miller MB; Bassler BL; Qorum sensing in bacteria; Annu Rev Microbiol. 2001;55:165-99
6 Amy Proal; Interview with Dr. Randall Wolcott, bacterial biofilm wound specialist; bacteriality; 13 April 2008
7 Jan Lindhe; Sture Nyman; The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal therapy in cases of advanced disease; Journal of Clinical periodontology; Volume 2; Issue 2; June 1975; Pages 67–79
8 Europäische Akademie für zahnärztliche Fort- und Weiterbildung der BLZK; eazf.de
9 Bundeszahnärztekammer; Professionelle Zahnreinigung PZR (wissenschaftlich abgesicherte Patienteninformation):….schonende Belagsentfernung von der Zahn-und der erreichbare Zahnwurzeloberfläche….
10 Dr. Peter Engel; Transparenz für die DH; ZM 105; Nr.10B;16.05.2015;Seite 6
Dr. Detlef Förster; Eigenständiges Berufsbild Dentalhygienikerin; MBZ06 2015;S. 22-23
11 Prof. Dr. Dr. Bernd-Michael Kleber; Ausbildungsfortbildung zum/r DH am Pfaff- die einzig richtige Wahl; MBZ 02 2014; Seite 25
12 Dewshirst et al.;The human oral microbiome J. Bacteriol. October 2010 vol. 192 no. 19 5002-5017
13 IFDH (International Federation of Dental Hygienists): http://www.ifdh.org/
14 Westfelt E, Rylander H, Dahlen G, et al. The effect of supragingival plaque control on the progression of advanced periodontal disease. J Clin Periodontol. 1998;25:536–41.PubMedCrossRef
15 siehe auch „Goldstandard“: Jan Lindhe und Per Axelson, Seite 12
16 Wolf und Rateitschak, Parodontologie, Thieme Verlag 2009
17 Balakesavan P, Gokhale SR, Deshmukh V, Williams RC. Periodontal disease and overall health: An update. Eur J Gen Dent 2013;2:102-8
18 Shabnam Salimi; Association of severe periodontitis with microalbuminuria and chronic kidney disease; Dissertation an der Umea- Universität 2010 , Schweden
American Academy of Periodontology ( PERIO.ORG): Researchers Caution that Tooth Loss May Increase Risk of Chronic Kidney Disease in U.S. Adults!
19 Michaud DS, Joshipura K, Giovannucci E, Fuchs CS. A prospective study of periodontal disease and pancreatic cancer in US male health professionals. J Nat Cancer Inst 2007; 17; 171-5.
20 Abnet CC, Qiao YL, Dawsey SM, Dong ZW, Taylor PR, Mark SD. Tooth loss is associated with increased risk of total death, and death from upper gastrointestinal cancer, heart disease, and stroke in a Chinese population-based cohort. Int J Epidemiol 2005;34:467-74
Leon Bider; Oral health status among long-term hospitalized adults: a cross sectional study; PeerJ.
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Tramini P, Montal S, Valcarcel J. Tooth loss and associated factors in long-term institutionalized elderly patients. Gerodontology 2007;24:196-203
Söder B, Jin LJ, Klinge B, Söder PO. Periodontitis and premature death: A 16-year longitudinal study in a Swedish urban population J Periodontal Res 2007;42:361-6.
Ajwani S, Matilla KJ, Tilvis R, Ainamo A. Periodontal disease and mortality in an aged population. Spec Care Dentist 2003;23:125-30
21. Christoph E. Dörfer; The association of gingivitis and periodontitis with ischemic stroke; Clinical Periodontology ; Volume 31, Issue 5; March 2004 ; Pages 396–401
Dr. Gerhard Weitz; Alterszahnheilkunde: Wie sollte die Versorgung von Senioren künftig aussehen?; ZMK 2010; JHG.26; Ausgabe 4; Seite 185-190
22 Rutger Persson; Chronic periodontitis, a significant relationship with acute myocardial infarction. . Eur Heart J. 2003 Dec; 24(23):2108-15.
23 Iacopino AM: role of inflammation, Annals of Periodontology, December 2001, Vol. 6, No. 1, Pages 125-137
24 Katinka Albrecht et al.; Rheuma und orale Gesundheit; Zahnmedizinische Mitteilungen (ZM) Heft 12/2015; Seite 26-28
24a O. Huck, H. Tenenbaum, and J.-L. Davideau; Relationship between Periodontal Diseases and Preterm Birth: Recent Epidemiological and Biological Data; Journal of Pregnancy
Volume 2011 (2011), Article ID 164654; 8 pages
25. Klinger A1, Hain B, Yaffe H, Schonberger: Periodontal status of males attending an in vitro fertilization clinic; J Clin Periodontol. 2011 Jun; 38(6): 542-6:
26 . Prof. Dr. Burkhardt Rischke in Prophylaxe Impuls 2011;15. Jhrg.; 89
27 Prof. Dr. Dr. Peter Eickhorst; Parodontitis als Risikoindikator für respiratorische Erkrankungen; Parodontologie 2012; 23 (1); 57-63
28 https://www.dentistry.uiowa.edu/ronald-l-ettinger
30 Prof. Dr. Dr. Peter Eickholz; Die deutsche Zahnmedizin ist nicht erstklassig, sondern durchschnittlich; Parodontologie 2011; 22(1); Seite 3
31 siehe Endnote 15/34
32 Das amerikanische Ministerium für Arbeitsstatistik erwartet einen Anstieg der Anstellungen von Dentalhygienikerinnen um 36 Prozent bis zum Jahre 2018.Da ist ein deutlich höherer Anstieg als für alle anderen Berufe!
33 Jo Freudenheim; 2015; Periodontal Disease and Breast Cancer: Prospective Cohort Study of Postmenopausal Women;
Conclusion: Periodontal disease, a common chronic inflammatory disorder, was associated
with increased risk of postmenopausal breast cancer, particularly among former smokers who
quit in the past 20 years.